INTRODUCCIÓN
La Planificación Preoperatoria es un procedimiento para realizar la Cirugía de una forma Elegante y Atraumática.
Los Objetivos son:
1.Determinar el resultado Final de la Cirugía.
2.Establecer la Táctica Quirúrgica con su orden en el procedimiento Quirúrgico.
"Al Quirófano se va a Operar no se va a Pensar"
Para tener éxito en el Resultado Final de la Cirugía se deben de tomar en cuenta los factores iniciales del contacto Medico Paciente, Realizar una Historia completa, Examen Físico detallado de la Región Lesionada, incluyendo pruebas especiales, Radiografías adecuadas para la Planificación de preferencia sin inmovilizadores que obstaculicen la visión adecuada, Estudios especiales como son Mielografías, Tomografías, Resonancia Magnética, etc. Estudios de Laboratorio Completos, Valoración Preoperatoria y la Planificación Preoperatoria, Bolsas de Sangre.
Equipo Necesario para la Planificación:
1.Radiografías adecuadas incluyendo el lado sano de ser posible.
2.Papel para Calcos Semitransparente.
3.Set de Plantillas de los Implantes a utilizar.
4.Goniometro.
5.Lápices de Colores.
6.Negatoscopio con luz adecuada.
Nunca iniciar un procedimiento Quirúrgico sin tener los Instrumentos y el Equipo necesario para su ejecución.
Realizando los Dibujos se entenderá la complejidad de la fractura, la forma de reducción de la misma, la aplicación del Principio Biomecánico y la elección del Implante necesario.
La Elección del Procedimiento Quirúrgico será determinada por las características de la Fractura u Osteotomía; Hueso, Región, tipo de Trazo, Desviaciones Angulares, Rotaciones, Acortamientos, Numero de Fragmentos, Tamaño de los Fragmentos, Condición Clínica del Paciente y las condiciones de los Tejidos Blandos.
La Planificación de un Clavo Intramedular deberá incluir el Principio Biomecánico, el Abordaje Quirúrgico, el tipo de Clavo, medida del Calvo, tipo de Bloqueo.
La Planificación de una Placa deberá incluir el Principio Biomecánico, Abordaje Quirúrgico, Medida de Tornillos, Orden en la colocación de los Tornillos.
TÁCTICA QUIRÚRGICA
En la Táctica Quirúrgica el Ortopedista deberá Enumerar los Pasos a seguir para el procedimiento con el fin de evitar distracciones y para el conocimiento del Equipo Quirúrgico. De esta forma el Cirujano estará más relajado para resolver problemas que se le presenten.
La Táctica Quirúrgica debe estar en el calco de la Planificación Preoperatoria y debe de contener los siguientes puntos:
1.Paciente: Nombre o Iniciales, Edad, Tipo de Anestesia, Uso de Torniquete, Posición del Paciente, Uso de Mesa Radiolucida o de Reducción.
2.Procedimiento: Abordaje Quirúrgico, Principio Biomecánico, Tipo de Reducción, Implantes a Utilizar, Uso de Equipo Especial para la colocación de los Implantes, Sustitutos de Sangre o Injertos.
3.Equipos Adicionales: Radiografías Transoperatorias, Intensificador de Imágenes, Artroscopio, etc. y
4.Manejo Posoperatorio del Paciente: Uso de Férulas o de Movilizador Continuo.
TÉCNICAS DE PLANIFICACIÓN
Planificación usando como referencia el lado Sano: Se requiere de Radiografía del lado Sano. (Indirecta)
Se procede a realizar el calco del lado Fracturado tomando en cuenta los Fragmentos y Rotaciones dibujándolas en otro color, Se realiza la colocación de los Fragmentos dibujados en la Radiografía del lado Sano para hacerlos coincidir, la otra forma es realizar la colocación de los Fragmentos y posteriormente se superpone a la Radiografía del lado Sano para valorar la adecuada colocación de los Fragmentos. Una vez que se tiene la reducción de los Fragmentos se utilizan las Plantillas de Implantes y se realizan los dibujos del Implante.
Planificación de Calco Directo o de Superposición: Se puede Usar en Huesos Rectos y en el Húmero.
Se realiza el Calco de los Fragmentos Fracturados en una proyección Antero-Posterior en hojas Separadas, en otra hoja trazamos una línea Recta (Eje del Hueso) y sobre esta colocamos los Fragmentos ensamblándolos obteniendo el resultado final.
Planificación usando como referencia los Ejes Fisiológicos: Aplicable a Fracturas Periarticulares (Rodilla).
En una Fractura distal de Fémur se usa la Plantilla para marcar los Ejes Anatómicos de Fémur y Tibia y el Eje Mecánico de la Rodilla, Se Dibujan los Fragmentos de la Fractura y se Superponen a la Plantilla de los Ejes para hacer coincidir los Ejes del Fémur, Tibia y el Eje Mecánico de la Rodilla. Una vez colocados todos los Fragmentos reducidos se procede a la colocación de la Plantilla del Implante, Si se usa Placa Condílea o DCS, la Lámina o el Tornillo quedan Paralelos al Eje Mecánico de la Rodilla y la Placa Yuxtapuesta al Eje Femoral.
Planificación Adicional: Cuando no se esta familiarizado con el Procedimiento es aconsejable realizarlo inicialmente en Husos de Plástico para comprobar que se realiza la fijación deseada.
TÉCNICAS DE REDUCCIÓN
Las Técnicas de Reducción se debe de realizar de una forma Suave, Atraumática y que preserve la Circulación.
Los Objetivos de la Reducción en la Región Diafisaria es restaurar el alineamiento axial en los 3 planos (Frontal, Sagital y Transversal). No realizar Reducciones Anatómicas si esta ocasionará daños a la Circulación.
La Reducción Anatómica se realiza en Trazos Articulares y en la Diáfisis de Radio y Cúbito.
La Reducción de la Región Metafisaria se Realizará lo más Anatómico posible y se requiere se Soporte adicional como Injertos.
Reducción Manual: Se Utiliza en la Mayoría de las Fracturas Simples, la ventaja es la rapidez con la que se realiza la reducción y la recuperación de la estabilidad intrínseca. La desventaja es que la pinza con la que se realiza la reducción generalmente interfiere con la fijación, perdiendo la reducción y ocasionado frustración quirúrgica. Esta Reducción se realiza por medio de Pinzas Reductoras e inclusive los dedos del Cirujano o Ayudante.
Reducción Mecánica: Es el método de reducción que se basa en dispositivos que dan distracción al trazo de la Fractura e Inclusive cuando se aplica el Implante "Reducción por Interferencia". Los dispositivos que se usan son:
Mesa Ortopédica: realizando la reducción por medio de la Distracción de la Extremidad, generalmente compromete más de una Articulación y compromete la Flexibilidad del Abordaje, ya que queda limitada la movilidad de la Extremidad. Se requiere de Intensificador de Imágenes o radiografías Pre y Transoperatorias.
Distracotres: Se anclan en el Fragmento distal y proximal del Hueso Fracturado, permite la corrección de angulaciones, desplazamientos y rotaciones, la desventaja es que se requiere se agujeros adicionales y en los Huesos Curvos tienden a corregir la curva Fisiológica.
Tensor Articulado: El Tensor se puede usar no sólo para dar Compresión sino también para dar distracción de los fragmentos favoreciendo la reducción de los mismos.
Reducción por Interferencia: Se produce gracias a la colocación del Implante en un Clavo Intramedular al atravesar el Foco de la Fractura se corrigen las angulaciones y rotaciones, además se apoya en los pernos de Bloqueo. Por medio de la colocación de una Placa Moldeada en un Trazo Oblicuo al realiza la fijación distal de la placa el fragmento proximal se reduce gracias al moldeado y al empuje que ocasiona la placa del fragmento distal sobre el proximal.
